2025 급여제공 결과평가 (양식)

2025
급여제공결과평가
(hwp.양식)

급여제공에 대한 결과평가
수급자

입소일자

생년월일

등급

보호형태

전평가일

서비스기간

작성자

진행상태

평가차수

평가일자

작성일

구분
세부내용
목표
결과
평가
사회적응

기능회복

가족지원

지역사회
연계

프로그램

총평
(종합소견)

급여제공 결과평가

수급자
성명

성별

생년월일
( 세)
장기요양인정번호

장기요양등급

급여제공계획서 번호
서비스기간
평가일자(차수) ( 차)
평가종류 □ 정기 □ 수시

작성자
성명
직종

1. 급여제공계획 결과평가
급여종류
급여제공계획
급여제공확인
목표달성평가
필요영역
필요내용
필요내용
제공여부
제공 확인내용
미제공 사유
세부목표
세부목표
달성률(%)

□ 제공
□ 미제공

□ 제공
□ 미제공

급여제공계획 결과평가 총평

2. 심신상태 및 환경변화 평가
심신상태 구분
유지
악화
호전
판단근거
가. 식사 및 영양상태
□
□
□

나. 신체상태
가) 보행
□
□
□

나) 신체기능
□
…