비계획적 발관 방지 QI 실천 환자 안전 및 질 향상 연구

1. 서론

현대 의료 서비스의 질적 향상과 지속 가능한 발전을 위해서는 환자 안전을 최우선 가치로 삼아야 한다. 특히 생명이 위독한 환자들이 집중적으로 치료받는 중환자실은 첨단 의료 장비와 고도의 술기가 동반되는 고위험 환경으로, 환자의 생존과 직결되는 중요한 의료 처치들이 연이어 이루어진다. 이처럼 복잡하고 민감한 환경에서는 사소한 예측 불가능한 사고조차 환자에게 돌이킬 수 없는 치명적인 결과를 초래할 수 있다.

이러한 중환자실 환경에서 의료진의 의도나 계획 없이 기관 내 튜브나 기관절개관과 같은 인공기도가 환자 스스로 혹은 외부 요인에 의해 제거되는 비계획적 발관은 심각한 환자 안전 문제로 꾸준히 지적되어 왔다. 비계획적 발관은 인공호흡기 치료를 받는 환자에게 즉각적인 호흡 부전을 유발하여 저산소증으로 이어질 수 있으며, 이는 뇌 손상이나 심정지 같은 생명을 위협하는 상황으로 빠르게 악화될 가능성이 있다. 또한 발관 과정에서 기도 점막 손상으로 인한 출혈이나 감염의 위험이 증가하고, 응급 재삽관의 필요성을 높인다. 재삽관은 환자에게 다시 한번 신체적 고통과 정신적 불안감을 가중시키고, 기도 손상의 추가적인…