투약오류보고서 vecaron

1. 사고발생 일시

사고발생 일시는 2023년 8월 15일 오후 3시 30분 경으로 기록되어 있다. 이 시점은 환자 A씨에게 특정 약물인 Vecaron을 투약하기 전에 간호사가 약물 확인 절차를 마친 직후였다. 이날은 병원 내 여러 업무가 진행되는 바쁜 시간대였으며, 간호사들은 여러 환자의 약물 투약을 동시에 담당하고 있었다. A씨의 경우, 1층의 외과 병동에 입원해 있었고, 이 환자는 수술 후 회복 중인 상태였다. 혈압 조절을 위해 Vecaron의 투약이 필요하다는 의사의 지시가 있었으나, 간호사는 당시 다른 약물과의 혼동으로 인해 정확한 투약량과 시간을 확인하는 데 어려움을 겪었다. 오후 3시 30분에 A씨에게 Vecaron을 투약하는 순간, 간호사는 이전에 전달받았던 필요량과 안전한 투약 기준에 대한 혼란으로 부주의가 발생했다. 결국, 잘못된 용량이 환자에게 전달되었으며, 다음 날 오전 8시 45분 환자 상태 확인 시 문제가 발견되었다. 이러한 일련의 과정은 약물 투약과 관련된 철저한 검증 절차가 필수적임을 다시 한 번 일깨우는 계기가 되었으며, 사고 발생 시각은 간호사와 의사, 나아가 병원의 약물 관리 시스템 전반에 대한 점검과 반성의 필요성을 일으켰다…