투약오류로 인한 의료사고의 원인분석

Ⅰ. 투약오류 사례1

투약오류 사례1은 한 환자가 항생제 처방을 받으면서 일어난 사건이다. 이 환자는 폐렴 진단을 받고 클라리트로마이신이라는 항생제를 처방받게 되었다. 그런데 간호사는 중환자실에서 관리 중인 다른 환자를 위해 처방된 약을 준비하던 도중, 비슷한 이름의 다른 약물인 클라리트로마이신을 잘못 준비하면서 잘못된 투약이 이루어졌다. 그 환자는 또 다른 항생제인 암피실린을 복용 중이었고, 두 약물 간의 상호작용이 충분히 고려되지 않았다. 간호사는 약물을 준비하면서 이러한 점을 확인하지 않았고, 결과적으로 두 약물을 동시에 투여하게 되었다. 환자는 곧바로 불편함을 느끼기 시작했고, 결국 심각한 부작용을 겪게 되었다. 이 사건은 여러 가지 원인들이 복합적으로 작용한 결과였다. 첫째, 투약하기 전 약물의 확인 절차가 제대로 이루어지지 않았다. 간호사는 약물의 이름과 복용량을 검토하는 것이 중요하지만, 환자의 약력에 대한 충분한 정보 없이 투약을 진행했다. 둘째, 병원 내에서 약물 관리 시스템이 산만하고 비효율적이었다. 비슷한 이름의 약물이 많아 약물 분류가 명확하지 않아 간호사들이 약물을 빠르게 찾기 어려운 상황이…