투약오류 예방 간호

1. 투약오류 사례

투약 오류는 환자의 건강과 생명에 영향을 미칠 수 있는 중대한 문제이다. 다양한 요인으로 인해 발생할 수 있으며, 이러한 오류는 종종 의사소통의 부족, 약물에 대한 이해 부족, 그리고 시스템적인 결함에서 기인한다. 실제 사례를 통해 이런 오류가 얼마나 심각한 결과를 초래할 수 있는지 살펴보겠다. 한 병원에서 발생한 사례가 있다. 환자 A는 고혈압 및 당뇨병으로 치료받고 있는 환자였다. 이 환자는 한 번의 병원 방문 중에 혈압을 조절하기 위해 안지오텐신 전환 효소 억제제인 리시노프릴을 처방받았다. 그러나 간호사가 약품의 이름을 잘못 인식하여, 환자에게 전혀 다른 약물인 리튬을 투여했다. 리튬은 주로 양극성 장애를 치료하는 데 사용되는 약물이며, 혈중 농도가 높아지면 신경학적 부작용을 초래할 수 있다. 결국 환자는 다음날 정신 혼란과 함께 구토증세를 호소하게 되었고, 정밀 검사 결과 혈중 리튬 농도가 비정상적으로 높다는 사실이 드러났다. 이 사건은 간호사가 처방서의 약물 이름을 잘못 읽었고, 또한 약물 투여 전 환자의 복용 약물 목록을 확인하지 않았던 점에서 발생한 투약 오류로 평가되었다. 또 다른 경우로는 외…