간호관리학 환자안전사례 근본원인분석 보고서

1. 서론

환자안전은 의료기관에서 가장 중요한 핵심 가치 중 하나로서, 환자의 생명과 직결되는 중요한 문제이다. 환자안전사고는 의료 환경에서 발생하는 예기치 못한 부작용, 투약 오류, 감염, 수술 관련 사고 등을 포함하며, 이로 인해 환자의 신체적 및 정신적 피해가 심각하게 발생한다. 세계보건기구(WHO)는 연간 전 세계적으로 약 134만 명이 의료사고로 인해 목숨을 잃고 있으며, 이는 매일 약 3700명에 달하는 수치라고 보고하고 있다. 우리나라 역시 2022년 전국 병원에서 보고된 환자안전사고 건수는 총 15,842건으로 나타나, 연간 평균 43건의 사고가 발생하고 있음을 알 수 있다. 특히, 의료기관 내 투약 오류와 감염 사고가 가장 빈번하게 발생하며, 전체 사고의 65%를 차지하는 것으로 조사되었다. 환자안전사고의 근본 원인 분석은 이러한 사고 발생 현황을 이해하고 재발 방지 전략을 수립하는 데 필수적이다. 많은 연구와 현장 사례를 통해 나타난 바에 따르면, 인력 부족, 업무 과중, 의료진의 피로도, 조직 내 소통 부족, 의료지도와 정책 미비 등이 환자안전 사고 발생률을 높이는 근본 원인으로 작용하고 있다. 이러한 문제점들의 근본 원인을 파악…