QPS - FMEA 보고서 - 투약오류

1. 서론

투약오류는 의료현장에서 발생하는 가장 흔하고 심각한 안전사고 중 하나로, 환자의 치명적인 결과를 초래할 수 있다. 세계보건기구(WHO)에 따르면, 약물오류는 전 세계적으로 연간 수백만 건 이상 발생하며, 이로 인한 사망률은 약 100만 명 이상에 달한다. 특히, 병원 내 투약 과정에서의 실수는 환자에게 신속한 치료 효과 저하 또는 심각한 부작용을 가져올 수 있으며, 미국에서는 매년 약물오류로 인해 약 4만 명 이상의 사망자가 발생하는 것으로 보고되고 있다. 이러한 오류는 주로 처방 단계, 조제 및 투약 단계에서 발생하며, 병원 내 복잡한 의약품 체계, 인력 부족, 비체계적인 기록관리, 의약품 라벨의 혼란 등 다양한 원인에서 비롯된다. 예를 들어, 2xxx년 서울 아산병원에서 발생한 투약오류 사건은 잘못된 약물 투여로 인해 환자가 응급실로 이송되었으며, 이 사고로 병원은 재교육과 시스템 개선 조치를 시행하는 계기를 마련하였다. 통계 자료에 따르면, 의료기관 내 투약오류의 발생률은 약 0.01%로 추정되나, 이는 실제 환자 수에 비하면 낮은 수치임에도 불구하고 그 치명성은 매우 높아 지속적인 예방책 마련이 절실히 요구된다. 이러한 상…