칼륨투여 오류 사례 기반 환자 안전 사건 분석 및 개선활동

1. 사례

칼륨투여 오류 사례는 환자의 안전과 직결되는 중요한 문제이다. 이 사례는 환자가 칼륨이 포함된 주사를 받는 과정에서 발생한 오류를 중심으로 설명된다. 환자는 중증의 만성 신부전으로 입원 중이었고, 치료 팀은 혈중 칼륨 수치를 조절하기 위해 칼륨 클로라이드가 포함된 주사를 처방하였다. 하지만 의료진 간의 소통 부족과 약물에 대한 주의 환기가 부족하여 잘못된 농도의 칼륨이 투여되는 사건이 발생하였다. 환자에게 투여된 주사는 고농도의 칼륨 클로라이드가 포함되어 있었고, 이는 정상적인 투여 농도보다 훨씬 높은 수준이었다. 주사 중 환자는 심각한 불안감과 가슴의 통증을 호소하기 시작하였다. 이는 칼륨 수치의 급격한 상승으로 인한 부작용으로, 심전도에서 심실 세동이 나타나게 되었다. 이러한 상황에서 의료진은 즉시 대응해야 했으나, 처음에는 칼륨 수치가 상승한 원인을 제대로 파악하지 못하였다. 결국, 의사는 환자의 지원팀과 긴급하게 소통하여 응급 조치를 진행하였다. 환자는 즉시 집중 치료실로 이송되었고, 여기에 필요한 응급 처치가 시행되었다. 불행히도 이 사건으로 인해 환자는 일시적인 심정지 상태에 빠지게 되었고, …