1) 일반적 정보(General Information)
2) 주호소(Chief Complaint)
3) 현병력(History of Present Illness)
4) 과거력(Past History)
(1) 신체질환병력
(2) 정신질환병력(자살력 포함)
5) 가족력(Family History)
(1) 가계도 (3대)
(2) 가족 구성원 및 가족 관계에 대한 기술
6) 사회력(Social History)
(1) Personal / Developmental
7) 정신상태검사(MSE, Mental Status Examination)
(1) 외모, 행동, 태도, 언어
(2) 기분과 정동
(3) 지각
(4) 사고
(5) 인지
8) 검사 결과
(1) 신체 상태 검진
(2) 심리검사
(3) 병리검사(혈중약물농도검사 포함), 방사선검사, 심전도검사, 뇌파검사
(4) 사회적, 경제적 기능 사정
(5) 영적 기능 사정
(6) 대인돌봄 요구 사정
9) 약물 치료
(1) 입원 후 투약 상황표
(2) 투여 약물의 주작용과 부작용
10) 의학적 진단명
11) 문제목록 및 우선순위
12) 간호과정
13) 참고문헌