울혈성 심부전 간호진단 3개 (피부손상 위험성,불안,가스교환장애) 간호과정

1. 간호사정

1) 주관적 자료
다리가 계속 붓고 간지러워서 긁게 돼요.
며칠 전부터 피부가 빨갛게 부었어요.
눕기만 해도 피부가 당기고 따끔거려요.
상처가 잘 아물지 않고 계속 진물 나요.
양말 자국이 자꾸 남고 자국 부위가 아파요.
밤에 가려워서 잠을 자다가 자꾸 깹니다.
피부가 땡땡하게 부어서 걸을 때도 불편해요.

2) 객관적 자료
- 체중이 입원 당시보다 2.5kg 증가함.
- 양측 하지 부종이 있으며 피부에 함몰성 자국이 관찰됨.
- 하지 피부가 창백하고 윤기를 잃었으며 건조함.
- 발목 주변 피부에 홍반 및 경미한 발적이 확인됨.
- 피부의 탄력 저하와 함께 미세한 균열이 관찰됨.
- 배뇨량 감소 및 부종 지속됨.
- 침대에 오래 누워있는 시간이 많으며 체위변경 제한적임.
- 간호사에 의해 “체액 저류와 관련된 피부손상 위험성(Risk for impaired skin integrity related to fluid retention)”으로 간호진단 내려짐.

[중략]

5. 간호수행

(1) (5월 1일)
문진을 통해 환자에게 현재 체중 변화 및 부종 상태를 확인했다. 기록에 따르면 환자는 지난 3일 동안 체중이 2.5kg 증가한 것으로 나타났고, 하지 부종도 뚜렷하게 관찰되…(생략)