뇌출혈 간호진단 3개 (낙상 위험성,무력감,불안) 간호과정 – 뇌출혈 케이스

1. 간호사정

1) 주관적 자료
“다리는 힘이 안 들어가요. 일어나려고 해도 잘 안 돼요.”
“계속 어지럽고 자꾸 앞으로 쏠리는 느낌이 들어요.”
“침대에서 혼자 일어나려고 하다가 몇 번 미끄러질 뻔했어요.”
“걷다가 중심을 못 잡아서 간호사님이 잡아주셨어요.”
“침대에서 화장실 가는 길이 너무 멀고 무서워요.”
“누가 옆에 있어야 안심돼요. 혼자서는 불안해요.”
“다리 감각도 이상해서 발바닥으로 딛는 느낌이 둔해요.”

2) 객관적 자료
- 우측 하지 근력 MMT(Muscle Manual Test) 결과 Grade 2로 관찰됨.
- 침대에서 일어날 때, 균형을 잡지 못하고 흔들리는 모습 보임.
- 보행 시 한쪽으로 기울어지는 자세 관찰됨.
- 휠체어 사용 시에도 지속적으로 보조가 필요한 상태임.
- 낙상 위험도 사정 도구(Fall Risk Assessment Tool)에서 고위험군으로 분류됨.
- 침상 내 활동 후 심한 피로감 호소 및 호흡곤란 유발됨.
- 최근 2일 이내 침상 옆에서 균형을 잃고 넘어질 뻔한 사건 1회 발생함.
- 환자에게 신체적 불균형과 하지의 감각 저하 지속적으로 확인됨.