[체액불균형 위험성 간호과정] 욕창 환자 지속적인 상처 배출과 관련된 체액불균형 위험성 간호진단 간호과정 케이스

1. 간호사정

1) 주관적 자료
“상처에서 계속 물이 나와요. 자고 일어나면 시트가 다 젖어 있어요.”
“이게 언제 멈출지 몰라서 불안해요.”
“몸이 자꾸 힘이 빠지는 것 같아요.”
“며칠 전부터 어지럽고 가슴이 두근거려요.”
“물을 마셔도 입이 마른 느낌이에요.”
“소변 색이 진하고 양도 줄었어요.”
“상처가 아물지 않고 자꾸 퍼지는 것 같아요.”

2) 객관적 자료
- 지속적인 삼출물이 욕창 부위(천골부위)에서 관찰됨
- 상처 부위 주변 피부가 발적되고 부종이 동반됨
- 드레싱 패드가 하루에 3회 이상 교체되고 있음
- 활력징후상 혈압 90/60 mmHg로 저혈압 상태
- 피부 점막이 건조하며, 피부 탄력성 저하가 관찰됨
- 소변량이 감소하고, 색이 진하며 농축된 양상
- 체중이 입원 당시보다 1.5kg 감소됨
- 말초 모세혈관 재충전 시간이 3초 이상으로 지연됨

[중략]

5. 간호수행

(1) (4월 10일) 환자의 상태를 문진하고, 욕창 부위의 삼출물 배출량을 측정하였다. 대상자는 우측 대퇴부 외측에 2도 욕창이 있으며, 현재 삼출물이 하루 약 150mL 정도 배출된다고 하였다. 문진 결과, 대상자는 이전보다 배출량이 증가한 것 같다고 …