[간호]간호목표, 계획, 수행 레포트

간호목표, 계획, 수행 레포트 1. 간호사정 주 호소: "숨이 차요." (2주 전부터 발생, 특히 계단 오를 때 심함) "밤에 잠을 잘 못 자요." (자주 깨고, 다시 잠들기 어려움) "소변량이 줄었어요." (평소보다 소변 보는 횟수 감소) "다리가 부어요." (저녁에 심해짐) "입맛이 없어요." (식사량 감소) 주관적 자료: "숨이 차서 움직이기 힘들어요." "밤에 잠을 못 자서 너무 피곤해요." "소변 보는 횟수가 줄어서 불편해요." "다리가 부어서 아파요." "입맛이 없어서 먹는 게 즐겁지 않아요." "병원에 입원해 있는 게 답답해요." "가족들에게 짐이 되는 것 같아 미안해요." 객관적 자료: 활력징후: 혈압 150/90 mmHg, 맥박 90회/분, 호흡 22회/분, 체온 36.5℃ 신체검진: 폐음 청진 시 수포음 들림 하지 부종 (+++) 확인 피부 건조 진단 검사: 혈액 검사: BUN 50mg/dL, Creatinine 4.0mg/dL, Hemoglobin 9.0g/dL 소변 검사: 단백뇨 (+++) 일상생활: 거동 시 도움 필요 식욕부진으로 식사량 감소 수면 장애로 인해 낮 시간 동안 피로감 호소 2. 간호진단 1순위: 과체액량과 관련된 활동지속성 장애 영역: 활동/휴식 정의: 신체적, 정신적, 사회적 요인으로 인해 활동을 지속할 수 없는 상태 3. 간호목표 장기 목표: 대상자는 4주 이내에 호흡곤란 없이 일상생활 활동을 수행할 수 있다. 단기 목표: 대상자는 1주 이내에 호흡곤란 증상이 완화된다. 대상자는 1주 이내에 하지 부종이 감소한다. 대상자는 3일 이내에 침상에서 휠체어로 이동이 가능하다. 4. 간호계획 (중재) 체액 균형 유지: 섭취량과 배설량 엄격하게 측정하고 기록한다. (매일 체중 측정 포함) 처방된 이뇨제를 정확한 시간에 투여하고 효과를 모니터링한다. 저염식이를 제공하고, 수분 섭취를 제한한다. (1일 1500mL 이내) 필요시 수액 요법을…
…