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1. 환자안전 사건 사례1
환자안전 사건 사례1은 병원에서 발생한 낙상 사고이다. 이 사건은 한 elderly patient의 입원 치료 중에 발생했으며, 환자는 기본적인 신체 기능이 저하된 상태에서 입원했다. 의료팀은 환자의 이전 병력과 현재 상태를 확인하고, 낙상을 예방하기 위해 다양한 조치를 취했다. 환자는 클리닉에 내원하기 전 이미 여러 차례의 낙상 경험이 있었고, 이러한 병력이 고려되어 보호자와의 면담 후 낙상 예방을 위한 특별한 계획이 수립되었다. 병원 직원은 환자가 혼자 거동하는 것을 방지하기 위한 조치를 마련했다. 병실에는 경고 표지판이 부착되었고, 특수한 안전 장비가 비치되었다. 그러나 사건 발생 당일, 환자는 보호자가 자리를 비운 틈을 타 혼자 화장실로 가려 했다. 직원들은 환자가 화장실에 가는 것을 방지하기 위해 지속적으로 상태를 모니터링하고 있었지만, 심리적 불안감과 자립적인 행동에 대한 욕구로 인해 환자는 방의 위치를 파악하지 못한 채 넘어졌다. 환자는 넘어짐과 함께 바닥에 부딪히면서 심각한 외상을 입었다. 이 사건은 즉시 의료진에 의해 신고되었고, 환자는 신속하게 응급 처치와 함께 CT 검사를 받았다. 검사 결과…