A＋ 맞은자료) 환자안전사례 보고서 (칼륨 혈관 주입 후 심장마비)

1. 사례

환자 A는 고혈압과 만성 신부전으로 병원에 입원한 상태였다. 치료를 위해 칼륨을 정맥 주사로 투여하기로 결정되었다. 칼륨은 전해질 균형을 조절하는 데 중요한 역할을 하기 때문에 적절한 주의가 필요한 약물이다. 간호사 B는 담당 의사의 지시에 따라 A에게 칼륨을 투여하기 위해 준비를 시작했다. 주사 준비 과정에서 A의 기본 생체 신호를 점검하고, 최근 혈액 검사 결과를 확인하였다. 검사 결과 A의 혈중 칼륨 농도는 정상 범위에 있었고, 따라서 투여가 진행되었다. 투여를 시작한 후, 간호사 B는 약물이 잘 주입되고 있는지 확인하며 환자의 상태를 지속적으로 모니터링 했다. 그러나 주사 시작 5분 후, A가 갑자기 불안해 보였으며 호흡이 거칠어지는 것을 간호사가 발견하였다. 심박수가 비정상적으로 증가하고, 환자 A가 통증을 호소하기 시작했다. 간호사 B는 즉시 환자의 심전도를 체크했으며, 비정상적인 심전도 패턴, 특히 심실 세동(ventricular fibrillation)을 발견하였다. A의 위급한 상황을 인지한 간호사 B는 즉시 의료진에게 알리고, CPR을 시행하기로 결정하였다. 다른 의료진이 오기 전까지 간호사 B는 압박을 지속하며 환자의 상태를 …