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목차/차례

1. 사례 상황 진술

2. 문제점

3. 원인분석-Fish Bone

4. 개선활동 및 예방 전략

5. 참고문헌

본문/내용
1. 사례 상황 진술

환자 안전은 의료 환경에서 가장 중요한 요소 중 하나이다. 이번 사례는 주사바늘 고정용 반창고를 가위로 자르면서 발생한 사고로, 간호사의 부주의로 인해 새끼손가락이 절단되는 심각한 상황을 다룬다. 사건은 한 병원의 외래 진료실에서 발생하였다. 간호사는 환자에게 주사바늘을 삽입한 후, 주사바늘 고정용 반창고를 부착할 필요가 있었다. 이 과정에서 간호사는 반창고를 너무 길게 잘라내어 환자에게 부착해야 할 부분이 많아졌다고 판단하였다. 이를 해결하기 위해 간호사는 가위를 사용하여 반창고의 길이를 조정하려고 했다. 가위를 준비하며 간호사는 반창고를 양손으로 잡고, 적절한 길이로 자르기 위해 집중하였다. 그러나 반창고를 자르던 중, 간호사는 실수로 자신의 손가락을 잘라버렸다. 이때 가위의 날카로운 부분이 반창고의 저항과 맞물려 부주의한 힘이 가해졌고, 간호사는 순간적으로 손가락을 가위의 날에 접촉시켰다. 이로 인해 새끼손가락의 절단이 발생한 것이다. 사고 발생 후 간호사는 즉시 통증을 느꼈고, 상황의 심각성을 깨달으며 즉각적으로 주변 동료 간호사와 의사에게 도움을 요청하였다. 동료들이 급히 응급처치…
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I D : daso******
Date : 2025-07-23
FileNo : 26019302

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