[약물요법과간호 A＋] 투약오류 사건보고서 (디클로페낙)

1. 사고발생 일시

사고발생 일시는 2023년 9월 15일 오후 2시 30분으로 기록되었다. 해당 시간은 환자가 정규적인 투약 스케줄에 따라 디클로페낙을 투여받기로 예정된 시점이었다. 의료진은 환자의 상태를 점검한 후, 주어진 지침에 따라 투약을 진행하기로 하였다. 그러나 이 시점에서 여러 가지 요인들이 맞물려 사고가 발생하게 되었다. 일반적으로 약물 투여는 의료진이 환자의 입원 기록과 처방전을 바탕으로 이루어진다. 하지만 이 사건에서는 의료진의 의사소통이 원활하지 않았고, 환자의 정체성 확인 과정에서 오류가 발생했다. 환자가 입원하기 이전에 의료진에게 전달된 정보에 따르면, 해당 환자는 과거에 디클로페낙에 대한 과민 반응을 보인 적이 있었다. 그러나 이를 확인할 수 있는 기록이 제대로 검토되지 않았고, 이로 인해 투약에 대한 주의가 소홀히 여겨졌다. 사고의 전개 과정에서 환자의 인지 능력 확인이 중요했으나, 환자는 불안정한 상태였고, 이러한 점은 의료진이 놓치게 되었다. 또한, 투약을 담당한 간호사는 환자의 기록을 단순히 확인하는데 그쳤고, 추가적인 확인 절차를 생략하게 된다. 투약이 진행된 이후, 환자는 즉각적으로 부작용…