[종현이사건, 환자안전법]약물의 기전과 효과 보고서 투약 오류 사례분석

1. 투약오류의 원인

투약 오류의 원인은 여러 가지가 있으며, 이를 이해하는 것은 환자 안전을 증진하고 오류를 예방하는 데 중요하다. 첫 번째로, 인적 요인이 있다. 의료진의 피로, 스트레스, 집중력 부족 등은 투약 오판의 주요 원인이다. 병원 환경은 종종 바쁘고 혼잡하므로, 의료진은 시간이 부족하여 신중한 검토 없이 약물을 투여할 가능성이 높아진다. 특히, 장시간 근무한 의료진은 정보 처리 능력이 감소하고, 이로 인해 약물의 적정량이나 투여 경로 등을 잘못 판단할 수 있다. 두 번째로, 커뮤니케이션 오류가 중요하다. 의료진 간의 정보 공유가 원활하지 않거나, 환자와의 소통이 부족할 경우, 약물 투여 관련 정보가 누락되거나 잘못 전달될 수 있다. 예를 들어, 약물 변경 사항이나 알레르기 정보가 제대로 전달되지 않으면, 이는 환자에게 심각한 피해를 줄 수 있다. 세 번째로, 시스템적 요인이 있다. 의료 기관 내의 전산 시스템이나 전자 의료 기록이 신뢰할 수 없거나 불완전하다면, 약물 처방과 투약 과정에서 오류가 발생할 확률이 높아진다. 기술적 문제나 시스템 장애는 의료진이 주문한 약물이 잘못 전달되거나, 환자의 약 이력을 정확히 확인…