간호관리학 - 투약오류 사례에 대한 개선안과 느낀점

1. 해당 사례 경위

한 병원에서 발생한 투약 오류 사례를 통해 투약 과정에서의 문제점을 알아보겠다. 해당 사례는 한 환자가 고혈압 치료를 위해 복용하기로 되어 있던 약물의 종류와 용량이 잘못 처방된 경우이다. 환자는 원래 로사르탄을 하루 50mg 복용하기로 되어 있었고, 환자의 간호사는 이를 확인하지 않은 채 잘못된 처방을 따른 것이다. 이 환자에게는 혈압 저하를 유도하는 다른 약물이 이미 처방되어 있었고, 로사르탄과 함께 복용할 경우 부작용이 우려되는 상황이었다. 투약 오류가 발생한 경위를 살펴보면 처음에는 의사의 처방 실수에서 비롯되었다. 의사가 다른 환자를 위한 처방과 혼동하여 로사르탄 대신 다른 약물인 리시노프릴을 잘못 처방한 것이다. 이를 간호사가 확인하는 과정에서 발생한 오류는 여러 가지 이유로 설명될 수 있다. 첫째, 의사의 처방을 검토하는 과정에서 간호사가 주의 깊게 확인하지 못했던 것이며, 둘째, 바쁜 근무 환경 속에서 여러 요청과 환자의 상태를 동시에 고려해야 했던 간호사의 잘못된 판단이 영향을 미쳤다. 또한, 약물의 유사한 이름들이 혼동을 야기할 가능성이 커지게 만든 것도 문제의 원인 중 하나이다. 투약…