간호관리학 근본원인분석(RCA)-투약오류

1. 사례 상황 진술 사례 6, 정확한 환자에게 투약되지 못한 투약 사고

병원에서의 투약 오류는 환자의 안전에 중대한 영향을 미치는 문제이다. 사례 6에서는 정확한 환자에게 투약되지 못한 사례를 통해 투약 오류의 심각성을 보여준다. 이 사례에서는 A라는 환자에게 B라는 약물이 잘못 투여되는 상황이 발생했다. A 환자는 당뇨병으로 인하여 인슐린 주사를 주기적으로 맞아야 하는 상태였다. 하지만 A 환자가 아닌 다른 환자인 C에게 같은 시간에 인슐린 주사가 처방되었고, 두 환자는 유사한 이름과 병실 번호를 가지고 있어 간호사의 혼동을 불러일으켰다. 투약을 담당한 간호사는 두 환자의 정보를 확인할 때 충분한 주의를 기울이지 않았고, 약제 투여 시에 환자의 신원 확인 절차를 소홀히 했다. 이는 바쁜 근무 환경에서의 스트레스와 업무 과중으로 인한 판단력 저하가 주요 원인으로 작용했을 것이다. C에게 투약된 인슐린은 A 환자에게 필요한 용량보다 훨씬 더 많은 양으로 스케줄되어 있었고, 이로 인해 C 환자는 저혈당 증세를 보이며 상태가 급격히 악화되었다. C 환자의 증세를 파악한 다른 병동 간호사가 즉시 개입하였고, 불행히도 이를 통해 A 환자의…