간호관리학 사례분석보고서(투약오류)

1. 사례

환자 A는 65세의 여성 환자로, 만성 폐쇄성 폐질환(COPD)으로 인해 입원 치료 중이었다. 그녀는 주기적인 약물 치료와 함께 호흡기 관리가 필요했다. 입원 초기에는 산소치료와 함께 약물 복용이 잘 이루어졌으나, 치료의 경과에 따라 간호 스태프가 투약할 때 약물이 바뀌거나, 용량이 조정되는 경우가 잦았다. 특히, 예정된 투약 시간에 맞춰 약물을 준비하는 과정에서 약물 혼동이 발생하기 쉬웠다. 어느 날, 간호사 B는 투약을 준비하면서 실수로 환자 A의 약물과 다른 환자 C의 약물을 혼동했다. 환자 C는 심부전으로 나이 많은 환자였다. 이 환자는 심박수를 조절하는 약물, 즉 베타 차단제를 복용하고 있었고, 환자 A는 기관지 확장제와 스테로이드제를 필요로 했다. 그러나 간호사 B는 약물 준비 단계에서 두 환자의 약물이 비슷한 포장 디자인과 용량으로 인해 착각하게 되었고, 환자 A에게 잘못된 약물을 투여해 버렸다. 투약 후, 환자 A는 즉시 불편한 증세를 호소했다. 그녀는 심한 호흡곤란을 느꼈고, 몸이 떨리며 지나치게 심박수가 증가했으며, 불안감 또한 증가했다. 이런 증상이 나타나자 간호사 B는 즉각적으로 환자를 평가하고 시행된 투약이 …