간호사 약물투약오류 사례 A＋, 베큐로니움

1. 사건발생 일시

간호사 약물투약 오류 사건은 2023년 5월 10일 오후 3시 30분경 발생하였다. 당시 병동에서는 중환자실 환자에게 필요한 약물 투여가 진행되고 있었고, 간호사는 급한 업무로 인해 조급함을 느끼고 있었다. 이 시각, 간호사는 베큐로니움이라는 신경차단제를 투여해야 하는 상황이었다. 그러나 간호사는 해당 약물의 정확한 투여량과 방법을 혼동하였고, 이로 인해 평소와는 다른 약물투여 패턴이 나타나게 되었다. 사건 발생 당시 이미 다른 환자들에 대한 약물 투여와 관리가 겹쳐 있던 상황이었고, 이로 인해 간호사는 서두르면서 확인 과정을 생략하게 되었다. 환자에게 투여된 베큐로니움은 의사의 처방에 따라 특정한 조건과 주의사항에 맞춰 사용해야 했으나, 간호사는 약물이 아닌 다른 약물과 혼동하여 잘못된 농도의 베큐로니움을 주사하게 되었다. 이 사건은 당일 오후 4시 15분경에 환자의 상태가 갑자기 악화되면서 처음 인지되었고, 간호사와 의료진은 즉시 환자에게 응급조치를 실시하게 되었다. 간호사는 사건 발생 후 빠르게 기록을 남기고 환자의 상태를 모니터링하기 시작했으나, 이미 잘못된 약물 투여로 인해 환자의 생명에 위협이 …