간호사고 사례분석(법 포함)

1. 사례

간호사고 사례 분석을 위해 선택한 사례는 한 병원에서 발생한 약물 투여 오류이다. 이 사건은 2022년 3월 15일 발생하였으며, 간호사 A는 병동에서 근무 중이었다. 환자 B는 고혈압과 당뇨병을 앓고 있는 65세 남성으로, 당뇨 조절을 위해 메트포르민과 고혈압 치료를 위한 로사르탄을 복용 중이었다. 해당 환자는 입원 중 혈당이 급격히 상승하였고, 의사는 환자의 혈당을 조절하기 위해 빠른 시일 내에 인슐린을 투여하기로 결정하였다. 간호사 A는 환자의 처방을 받은 후, 주의 깊게 약물을 준비하는 과정에서 일부 정보를 놓치게 된다. 의사는 인슐린의 종류와 용량을 정확히 명시하였으나, A 간호사는 급한 마음에 약물 투여를 서두르게 되었다. 그 과정에서 A 간호사는 환자의 약물 복용 기록을 확인하지 않고, 이전에 환자가 복용하던 메트포르민을 인슐린으로 착각하고 투여해버린다. 이는 위험한 실수로, 메트포르민은 인슐린과는 완전히 다른 작용 기전을 가진 약물이다. 환자 B는 메트포르민이 투여된 후 몇 분 내에 심각한 저혈당 증세를 보이기 시작했다. A 간호사는 환자가 기운을 잃고 의식을 잃는 모습을 보고 즉시 응급 처치를 시행하려 했으나,…