사례 기반 환자 안전 사건 분석 및 개선활동

1. 사례1

사례1은 한 병원의 외래 진료에서 발생한 약물 치료와 관련된 사고이다. 환자는 만성 질환으로 여러 가지 약물을 복용하고 있었으며, 외래 진료를 통해 새로운 약물 처방을 받기로 했다. 의사는 환자의 상태를 평가한 후, 특정 약물의 용량을 처방하였다. 그러나 처방 과정에서 약물의 이름이 비슷한 다른 약물과 혼동되어 잘못된 약물이 처방되는 사고가 발생했다. 이 환자는 의사의 처방을 받은 후 약국에서 약물을 수령하고 복용을 시작하였다. 그러나 며칠 후, 환자는 예상치 못한 부작용을 경험하게 되었고 결국 병원 응급실을 방문하게 되었다. 응급실에서의 검사를 통해 잘못된 약물이 복용되었다는 사실이 밝혀졌다. 환자는 부작용으로 인해 심각한 상태에 이르렀고, 추가적인 치료가 필요하게 되었다. 이 사건이 발생한 주된 원인은 의사와 약사 간의 소통 부족과 약물 처방 시스템의 미비였다. 의사가 처방한 약물 목록과 환자의 기존 복약 정보를 확인하는 절차가 부족했으며, 약사 또한 약물 검증 과정에서 부주의가 있었다. 또한, 약물이름의 유사성으로 인해 패치 펌프와 같은 오류가 발생할 수 있는 환경이 조성된 것 역시 원인 중 하나였다. 이 …