12. SOAP note Traumatic Subdural hemorrhage 환자분

1. Subjective information

환자는 응급실에 심한 두통과 의식 저하를 동반하여 내원하였다. 환자는 사고 당시 머리를 부딪힌 기억이 있으며, 사고 시에 의식을 잃었다가 몇 분 후에 깨어났다. 환자는 사고 후 약간의 메스꺼움과 구토가 있었으며, 이후에도 두통이 계속 심해졌다. 환자는 평소에 혈압약을 복용하는 고혈압 환자로, 현재 복용 중인 약물에 대해서는 자가 진단을 통해 알고 있었지만, 정확한 약물의 이름이나 용량은 기억하지 못하고 있다. 사고가 발생하기 전에도 지속적인 두통이 있었으나, 정기적인 진료를 받지 않아 증상의 경과를 체크하지 못했다. 환자는 사고 후 날이 갈수록 두통이 심해지고, 뒷목이 뻐근하며, 한쪽 눈의 시력이 약간 흐릿해진 것 같다. 환자의 가족도 환자의 상태에 대해 우려를 표하며, 사고 이후로 심한 변화가 나타났다고 말하였다. 환자는 의식이 낮아지면서 혼돈을 느끼고 있으며, 스스로의 상태를 명확히 인지하지 못하고 있다. 환자는 특히 사고 후 기억에 혼란이 오고 있어, 가족이나 의사에게 정확한 상황을 전달하는 데 어려움을 겪고 있다. 기력이 많이 떨어져 있으며, 평소보다 활동적인 움직임을 하기가 힘든 상태이…