울혈성심부전/케이스스터디/간호진단/간호과정/피부손상위험

피부손상위험성 : 표피와 진피가 변화에 취약하며,
간호
사정
주관적
자료
1)“숨차서 움직이기가 싫어.”
2)“전신이 다 부어있는 느낌이야”
3)“발뒤꿈치 빨갛고 엉덩이는 열감이 있는 것 같아.”
4)숨차니까 몸에 힘이 전혀 안들어가.“
객관적
자료
1)Dx : CHF(Congestive heart failure)
2)Dyspnea로 인해 현재 침상안정 중임.
3)Generalized edema 관찰되며, 피부 차갑고 창백한 상태임.
4)Braden scale 욕창위험도 평가도구 점수 :
5)Both dorsal pulse 약하게 촉진됨.
6)호흡곤란과 전신 허약감으로 인해 체위변경 원활하지 않음.
7)체위변경 시 Coccyx 전반적으로 발적 관찰됨.