성인간호학실습 케이스스터디 (결핵성 흉막염) [간호진단 및 간호과정 4개]

Ⅰ. 일반정보
이름 : 정OO
나이 : 만 83세
성별 : 여
입원일 : 2xxx년 4월 29일
진단명 : Tuberculous Pleurisy (결핵성 흉막염)
퇴원일 :
생활수준 : 상() 중(V) 하()
보험상태 : 의료보험(V) 의료보호() 없음 () 기타()
술 : X
담배 : X
정보제공자 : EMR, 보호자(딸)

Ⅱ. 병력
1. 주증상(chief complaints)
- Dyspnea, 흉부 불편감

2. 현병력(present illness)
현재 가장 불편한 점(주증상)은 무엇인가?
 Dyspnea, 흉부 불편감
이 증상은 언제부터 나타났는가?
 Onset : 1년전
얼마나 나주 나타났으며 얼마나 오래 지속되었는가?
 1년 전부터 지금까지 지속됨
어느 경우 더 악화되는가?
 몸을 움직이거나 말을 할 때 호흡곤란이 더 악화됨
증상완화를 위해 취한 방법은 무엇이며, 경과는 어떠했는가?
 Pleural effusion을 배액하기 위해 Chest tube insert를 시행하였고, 배액한 뒤 증상이 호전되는 듯 보였으나 다시 Dyspnea를 호소해 O2 therapy (nasal cannula-2L/min)와 nebulizer 시행하는 중
통증의 경우 어디가, 어떻게, 얼마나 아픈가?
 숨이 막히고 가슴을 답답해 함.
…(생략)