성인간호학실습 케이스스터디 (폐렴, COPD) [간호진단 및 간호과정 6개]

Ⅰ. 일반정보
실습병동: 00W(호흡기내과) *실습기간: 2xxx.6.07~6.18
*대상자: ◯◯◯ *나이: 00 *성별: M *입원일: 2xxx.5.30 *퇴원일: 2xxx.6.16
*진단명: Pneumonia, COPD, Pulmonary tuberculosis, Hypertension
*자료제공자: ◯◯◯
*교육: 중학교 재학 혹은 졸업 *결혼여부: 기혼 *직업: 상업
*기호습관: [술_ 1회/주, 1~2잔, 소주] [흡연안함, 흡연력 있음, 30년 전부터 금연하심]
*정서적자료: 질병에 대해 걱정이 많으심 *생활수준: 중
*보험상태: 의료보험 *종교: 무교
*본 00세 남환은 HTN, Pul TPb, COPD 있던 분으로 내원 하루전부터 심해진 Dyspnea를 주소로 내원하였습니다. 내원하여 시행한 chest X-ray에서 Rt. lung field에 multiple bullae 및 air fluid level 관찰 되었고, 입원하여 IV antibiotics 유지하고, postural drainage 하면서 호전되어 oral antibiotics 유지한 채로 퇴원하셨습니다.

Ⅱ. 병력
1. 주증상(chief complaints) : Dyspnea (호흡곤란)
2. 현병력(present illness) : Pneumonia, COPD, Hypertention, PulTPb
- 현재 가장 불편한 점(주증상) : Dyspnea (호흡곤란)
- 이 증상은 언제 처…(생략)