성인간호학실습 폐렴케이스 [간호진단 및 간호과정 2개]

Ⅱ.병력
1. 주증상(chief complaints): 입원당시 pt가 호소한 주 호소 내용
fever, aggravated pneumonia
R/O: achalasia, pulmonary tuberculosis

2. 현병력(present illness) : 현 질병(또는 증상)관련 history
- 현재 가장 불편한 점(주증상)은 무엇인가?
허리와 등의 통증
열이나 호흡곤란, 기침은 현재 없음(6월 17일 기준),

- 이 증상은 언제 처음 나타났는가?
역류성 식도염은 몇 년 전부터 있었고, 호흡곤란은 없었으나 기침, 객담 등의 폐렴 증상이 2주 이상 지속했음(5월 말부터~6월 초까지).

- 얼마나 자주 나타났으며 얼마나 오래 지속되었는가?
2주 이상 지속되었으며, 열은 처음 내원 당시에는 있었는데(6월 2일 18시 38.0도)
현재는 없음.
역류성 식도염 증상은 몇 년 전부터 있었고 위산 역류 증상은 식사 후 종종 나타남.
“가끔 밥 먹고 나면 먹은걸 다 토해”

- 어느 경우 더 악화되는가?
거동하거나 움직일 때 등이 쑤심
기침은 밤에 심해짐.

- 증상완화를 위해 취한 방법은 무엇이며, 경과는 어떠했는가?
증상이 나타나자 바로 병원에 내원함(외래).

[중 략]

Ⅷ.간호과정
1)간호과정 적용
-초기사정자료:problem l…