성인간호학실습 척수손상 케이스 [간호진단 7개, 간호과정 3개]

Ⅱ. 병력
1. 주증상(Chief Complaints)
- pain , back
- both leg and arm tingling sense

2. 현병력(Present illness)
-현재 가장 불편한 점(주증상)은 무엇인가?
낙상으로 인한 경추부분의 척수 손상

-이 증상은 언제 처음 나타났는가?
2xxx년 4월 21일 20시 30분경 계단에서 굴러 떨어진 후 처음 증상이 나타났다.

-얼마나 자주 나타났으며 얼마나 오래 지속되었는가?
사고 후 처음 증상이 나타나기 시작하였다.

-어느 경우 더 악화되는가?
경추부분의 척수 손상으로 인하여 목을 움직이는 경우 증상이 더 악화된다.

-증상완화를 위해 취한 방법은 무엇이며, 경과는 어떠했는가?
경추체를 제거하는 Corpectomy 수술을 경추의 C-5 부분에 시행하였으며 C4-5-6 부분을 전방 고정하여 증상을 완화시켰다. 환자는 현재 안정을 취하며 좋은 경과를 보이고 있다.

-통증의 경우 어디가, 어떻게, 얼마나 아픈가?
급성통증으로 목 부분의 쑤심이 10분 이상 지속적으로 나타나며 NRS 6점정도의 통증을 호소하였다.