노인욕구파악 설문지

◎ 다음중에서 해당되는 사항에 ‘V’표를 해 주세요.

성 별
①남자 ②여자
연 령
만세
학 력
①무학(글자모름) ②무학(글자읽음) ③초졸 ④중졸
⑤고졸 ⑥대졸이상 ⑦기타(무엇: )
종 교
①불교 ②천주교 ③기독교 ④없다 ⑤기타:
현 직 업
①무직 ②자영업(가게) ③영세자영업(가판)
④취로사업 ⑤일용직,단순직 ⑥관리직
⑦사무직 ⑧전문직 ⑨기타(무엇_)
생활보호구분
(현재 기준)
①일반 ②거택보호 ③자활보호 ④한시적 생활보호 ⑤기타
혼인여부
①미혼 ②기혼(배우자 있음) ③기혼(배우자 없음, 사별,이혼,기타)
주거상태
①자가 ②전세 ③월세 ④영구임대 ⑤ 기타( )
주거형태
①단독주택 ②다세대/빌라 ③아파트 ④ 기타( )
◎ 가족사항
1. 현재 어르신과 함께 살고 있는 가족의 구성형태는 어떻습니까
①노인독신가구 ②미혼성인자녀와 동거가구 ③기혼성인자녀와 동거가구
④노인부부가구 ⑤손자부양노인가구 ⑥기타( )

2. 현재 어르신과 함께 살고 있는 가족수는 모두 몇 명입니까…(생략)