뇌경색 환자 간호사정보고서

1. 간호사정
1) 건강상태의 사정
(1) 현 병력
가. 발병 시부터 중환자실 입실 전 까지의 경과
: 평소 혼자 산책할 정도로 independent gait 가능하던자로, 5/19 넘어지면서 머리를
책상에 부딪힌 후 confused mentality, dizziness 증세 보여 본원 ER 내원 후 Br-CT상
ICH Rt. F, acute SDH Lt. T확인되어 conservative Tx위해 adm.
(당시 GCS : E₄V₄M₆=14)
내원한지 1일 갑자기 어지러움, dysathria, disorientation, gait difficulty, epigastic pain, Rt. limb weakness 발생함.
나. 입실 후 현재까지의 경과
: headache, neck stiffness 호소하시며, 알아들을 수 없는 말 계속 함. (5/19-5/23까지
사정한 결과)
(2) 과거력 : HTN, Tbc
(3) 가족력 : 없음
(4) 현 건강상태
가. 활력징후 : 36.3℃ - 84회/분 - 20회/분 - 140/90mmHg
(5/19-5/23까지 계속 유지됨)
나. 의식 수준：의식 정도 : 혼수
다. 영양 상태 : 식욕 - 좋음 체중 - 변화 없음
라. 배설 : 배뇨 횟수 - 5~6회/day
배변 횟수 - 1회/day (self-voiding 가능, 변기 적용해줌)
마. 피부 : 정상
바. 의사소통 : dysathria
사. 감각기능 : sensory response to pain(+)…(생략)