의무기록관리학

신체상태 및 검사소견, 진단명 및 치료사항, 환자의 처리, 응급시 퇴실시 환자의 상태, 주의사항 및 앞으로의 치료지시, 의사의 서명 ③ 뒷면활용 - 치료에 대한 환자의 동의서, 기록내용열람도는 복사승낙서, 자의퇴원의 서약서등으로 활용가능 ④ 입원시 - 입원기록에 첨부, 미입원시 - 외래기록으로 관리 2)외래진료기록지(Outpatient record) ① 기록지의 크기는 입원기록지와 같아야 한다 ② 기재내용 - 진료일, 주소, 병력, 신체조사,,검사명, 치료명, 진료의사서명 ③ 의무기록의 관리 - 임상과별로 작성하되, 한권으로 묶어 관리한다 다. 의무기록서식의 배열(Arrangement of medical record) 1) 통합기록방법(Intergrated record) ① 처음부터 끝까지 완전히 날짜 순서대로 기록하여 그 순서대로 철하는방법 ② 장점 - 시간이 경과함에 따른 환자상태변화, 검사, 치료의 순서 파악이 용이 ③ 단점 - 서식이 뒤섞여 있어 질서가 없고, 해당서식을 찾기가 어렵다 2) 서식종류별, 날짜순서별 배열방법 ① 서식종류별, 같은서식내에서는 날짜순서별로 철하는 방법 ② 장점 - 해당서식을 찾기가 용이하다 3) Assembling or arrangement(재배열) ·서식을 일정한 순서에따라 배열하는 것을 말한다 ·재배열하는 목적 - 의무기록을 필요시 쉽게 이용할수 있게 하기 위함이다 4) 입원환자 의무기록의 재배열 작업 ·간호사병동 - 환자퇴원후, 병동에서 간호사가 재배열하여 기록실로 인계 ·의무기록과 - 환자퇴원후, 의무기록과에서 재배열 ·효율성 - 의무기록과에서 담당직원이 하는 것이 효과적이다 5) 입원의무기록서식의 배열순서(일반적인 경우) ·진단요약색인기록지 → 입퇴원기록지 → 응급실기록지 → 퇴원요약지 → 병력기록지 및 신체검진기록 지 → 경과기록지 → 협의진단기록지 → 각종검사보고서 → 수술신청서 → 마취기록지 → 수술기록지 → 조직검사 보고서 → 회복…
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