CASE STUDY

1. 간호사정 1)일반정보 이름O ○○성별F생년월일OO년O월OO일종교기독교직업무학력OO대O년 OO대 사회체육학과취미운동(탁구),드라이브습관술(-)운동(현병원에선 탁구를 즐겨하심)약물(-)담배(-)알러지(-) 2)건강력 (1)현병력 ▶주증상(입원당시) 수면불량-부친 감시하기 위해 잠안잔다고 함 피해망상 불안(+) 문잠그는 행동 폭행(+)-부모 부모님이 아니라며 폭력사용함 환청(+)-세상사 이야기가 들린다고 함 (현재) ▶입원동기 피해망상, 환청, 비합리적 사고 문잠그는 행동보이며 주머니에 이것저것 담아가지고 다니면서 지적하자 엄마 때리는등 행동장애 보여 본원입원 결정함 (2)과거병력 20세에 첫 발병 OOO 정신과 1회, OO병원 외래, 요양원 2회(기도원) 본원 : 200O년 OO월 OO-200O년 OO월 OO일 (3) 가족력 3)신체검진 혈 압 : 140/80 체 온 : 36.2℃ 맥 박 : 92회 호 흡 : 20회 신 장 : 160cm 체 중 : 90kg 시 력 : 1.0/1.0 식 사 : 양호 치 아 : 양호 배 설 : 정상 전반적인 외모 : 약간 검은피부,머리가 숏커트 단발이며,체격이 건장함(거구) 기 타 : Lt leg tendon의 손상으로 절뚝거림. 4)정신건강사정 ▶의식 현재 약물치료로 인해 의식상태 명료하심 ▶행위 정상이심. ▶지각 입원당시 환청 있으심(사람들 세상사는 소리가 들린다고 하심) 현재 약물치료로 인해 피해적 망상은 표현하지 않으나 다소 과대적 망상이 있음. 잔인한 표현을 자주 하심.. ▶지능 정상. ▶기타 정상적이며 조리있게 대화를 하다가도 갑자기 비논리적이며 현실과의 관계성이 결여되어 그말이 사실인지 거짓인지 알수 없는 말을 가끔씩 함.