임상 사례 보고서 양식

1. 일반 정보

이름: 김XX
성별/나이: M/23
직업: 재수생
종교: 없음
교육정도: 대학교 중퇴
결혼상태: 미혼
일원일:2004년 7월 15일
주증상: 우울함. 개인위생 불량. 수면양상 변화. 자살 사고.

1) 현병력

중고등학교 시절 친구들과 어울리며 스트레스 받았고 곱슬머리 콤플렉스 있어 모자 자주 이용. 고졸후 직모퍼머 여러번 했음. 지방대 자퇴 후 1년간 쉬다가 재수학원 3개월 다니다가 그만둠. 그 후 집에서 부모님에게 꾸지람 들은 후 2개월전부터 개인위생 불량, 식사1~2회/day, 수면양상이 밤과 낮이 바뀌고 TV, 컴퓨터 게임에 몰입해 부모와의 의사소통 저조하여 EMS 이용하여 보호자 동의하에 입원
투약력:
8월 말까지 중이염으로 ENT 약 복용. (차트에 나와 있지 않아서 모름)
현재 레메론 정 15mg po.

2) 발달력

태아/영아기, 유아기, 학령전기 :
대상자가 태어나기 전 대상자의 어머니는 2번의 유산을 하였고 그 후에 대상자를 미숙아로 출산하였다. 인큐베이터에서 있었고 생후 100일경 구개열 수술을 하였다. 대상자는 초등학교 이전…(생략)