간호과정을 적용한 Case study

Ⅰ. 간호과정을 적용한 Case study

1. 일반적 사항
·산모이름 : 성 ○ ○ ·나이 : 29세
·산과력 : 10000
·LMP : 2004년. 6월. 17일 ·EDC : 2005년. 3월. 27일
·이슬동반 유무 및 시기 : 무
·입원시 양막 상태 : 완전함
·현재 임신주수 : 38주+2일
wks.
·체중증가 : 14 kg (임신전 : 58 kg → 현재 : 72 kg)
·신장 : 158 cm

2. 과거 건강력 및 산과력

1) 과거 산과력에 문제가 있는가?

: Parity : 10000 (현재 처음임신)

2) 가족력이나 산모의 과거 질병력에서 임신과 분만에 영향을 미치는 문제점이 있는가?

: 없음

3. 현 임신력

1) 산전 진찰은 받았는가? 본원 OPD통해 규칙적으로 받음.

2) 산전 기간 동안 문제점이 없었는가? 없음.

3) 임신 기간중 복용한 약물이나 특별한 검사가 있는가? 철분제 규칙적으로 복용중.

4. 입원시 상태

1) 신체사정

(1) 일반적 상태

: 양쪽 무릎을 세우고 누워 있다.
통…(생략)

(2) 활력징후 : 37.3 ℃ - 88 - 20 - 120/70

(3) 각 부위별 신체사정

① 머리, 얼굴 : 머리는 땀으로 젖은 듯 보이고 얼굴이 홍조를 띄고있다.

② 눈, 귀, 코, 입 : 입이 마른 듯 건조해 보이고 땀이 나 있다.

③ 목 : 특별한 이상 없다.

④ 가슴 : 호흡 운동 시 흉곽의 상하운동이 확실함.

⑤ 유방 : 많이 비대되어 있으며 유륜 부분에 착색.

⑥ 생식기 : 많이 부어 있으며 분비물이 계속 흐르고, 착색 되어있었다.

⑦ 근, 골격, 혈관계 및 신경계 : 정상

⑧ 피부 : 홍조를 띄긴 했으나 정상이다.