건강사정

Ⅰ. 대상자 소개 성명 : 라 상 ○성별 :M연령 : 35병록번호 :0014047XX주소 : .전화번호 :xxx-4719-24XX학력 : 고졸경제수준 : 중종교: 무입원일자: 2004년 11월 10일입원경로 : ■병실 □응급실정보제공자 : 본인진단명 : Disease of spinal cord, unspecified수술명: other exploration and deconpresion of spinal canal 1. 현병력 10여일 전부터 Rt 팔다리에 마비증상 보여 강남 신경외과에서 MRI 찍고 큰병원으로 가보 라는 소리 들어 본원 OPD 방문, Rt 팔다리가 Lt 팔다리보다 심함 2. 과거력 (과거 질병력, 입원경험, 수술경험, 정기검진) 특별한 과거력 없음 hepatitis (-), DMC (-), HIN(-), Tb(-) ③ 가족력 ○ - ■ ● - ■ ○ □ □ □ - ○ Ⅱ. 신체검진 1. 피부, 모발 및 조갑 ① 피부색- 대체적으로 피부가 검은 편이고 얼굴에 주근깨가 조금 있다. 특히 목과 팔이 다른 부위에 비해 더 검다. ② 혈관변화- 대체적으로 혈관에 변화는 없었으나 왼쪽 종아리에 모세혈관 확장증으로 보이는 혈관의 돌출이 있다. ③ 피부병변- 얼굴에 피진이 있으며, 오른쪽 엄지발가락에 균열이 있다. ④ 모발- 머리카락은 두껍고 거칠며, 검으나, 머리 중앙 부위가 다른 곳에 비해 머리숫이 적은 탈모증세가 보인다. ⑤ 손톱- 손톱이 짧고 둥글며딱딱하다. 손톱과 손톱저부 사이의 각도는 160도 정도 되어 보 인다. 손톱 결은 고우며 별다른 특이 증상이 없으나 엄지 발톱에 Bean선이 보인다. ⑥ 피부의 살결정도- 피부는 두껍고 딱딱한 부위가 많다. ⑦ 온도, 습도- 손으로 배의 양쪽을 느꼈을 때 특이한 체온 변화는 없었고, 대상자의 손바닥은 땀이 많은 편이어서 축축했다. ⑧ 탄력성 및 긴장도- 팔, 다리, 복부를 검진했는데 모두 정상이었음 ⑨ 부종- 신체부위…
…