문제지향식 의무기록

(1) 각 환자의 건강상 문제점을 종합적으로 관리할 수 있는 기준을 제시하는 참고목록(reference list)이 된다.

(2) 과거 및 현재의 문제를 한꺼번에 관찰할 수 있고, 문제점간의 상호관계를 쉽게 파악하는 데 도움을 준다.

(3) 환자의 병록에서 진료대상이 되는 ‘문제’ 및 문제의 그 동안의 경과를 쉽게 파악할 수 있게 해주는 의무기록의 index 역할을 한다.

(4) 초기자료에서 ‘문제’를 파악하여 최종적으로 정의한 과정을 파악할 수 있게 해준다.

3) ‘문제’의 설정
문제 목록은 POMR의 기본적인 참고 수단이므로 문제목록을 작성할 때는 될 수 있는 대로 완전하게 작성하여야 하며, 목록을 변경할 때에도 가능한한 정확하게 하여야 한다.
‘문제’는 현재까지 얻을 수 있는 모든 정보에 근거하여 합리적으로 판단할 수 있는 범위내에서 가장 높은 수준(at the highest level of refinement)으로 정의되어야 한다.
의학적 ‘문제’를 정의할 때에는 다음과 같은 네 단계가 있는데, 점차 높은 수준으로 정의되어 가는 과정을 보여준다.
(1) 증상 또는 이학적 소견
통증, 부종, 기침, 호흡…(생략)

1) 초기 계획과 후속 계획의 기능

(1) 각 문제에 대한 진료 계획(진단적, 치료적, 교육적 계획)을 제시한다.

(2) 각 문제를 관리하는 의사의 판단 과정을 명료하게 보여준다.

(3) 각 문제에 대한 진료상의 결정과 실천에 관한 앞으로의 기록이 된다.

2) 계획의 작성