문제지향식 의무기록

(1) 각 환자의 건강상 문제점을 종합적으로 관리할 수 있는 기준을 제시하는 참고목록(reference list)이 된다. (2) 과거 및 현재의 문제를 한꺼번에 관찰할 수 있고, 문제점간의 상호관계를 쉽게 파악하는 데 도움을 준다. (3) 환자의 병록에서 진료대상이 되는 ‘문제’ 및 문제의 그 동안의 경과를 쉽게 파악할 수 있게 해주는 의무기록의 index 역할을 한다. (4) 초기자료에서 ‘문제’를 파악하여 최종적으로 정의한 과정을 파악할 수 있게 해준다. 3) ‘문제’의 설정 문제 목록은 POMR의 기본적인 참고 수단이므로 문제목록을 작성할 때는 될 수 있는 대로 완전하게 작성하여야 하며, 목록을 변경할 때에도 가능한한 정확하게 하여야 한다. ‘문제’는 현재까지 얻을 수 있는 모든 정보에 근거하여 합리적으로 판단할 수 있는 범위내에서 가장 높은 수준(at the highest level of refinement)으로 정의되어야 한다. 의학적 ‘문제’를 정의할 때에는 다음과 같은 네 단계가 있는데, 점차 높은 수준으로 정의되어 가는 과정을 보여준다. (1) 증상 또는 이학적 소견 통증, 부종, 기침, 호흡곤란, 유방의 종괴 등 (2) 비정상적 검사 소견 혈액검사상의 이상 소견, 요검사상의 이상 소견, 심전도상의 이상 소견 등 (3) 생리학적 소견 만성 신부전, 신증후군, 울혈성 심부전 등 (4) 진단 고혈압성 신경화증, 막성 신병증, 죽상경화성 심질환 등 4. 계획(Plan) 각 ‘문제’에 대해 처음 어떤 조치를 취할 것인가를 정리하는 것이 ‘초기 계획(initial plan)`이다. 진료 방침이 바뀌면 계획도 바뀐다. 1) 초기 계획과 후속 계획의 기능 (1) 각 문제에 대한 진료 계획(진단적, 치료적, 교육적 계획)을 제시한다. (2) 각 문제를 관리하는 의사의 판단 과정을 명료하게 보여준다. (3) 각 문제에 대한 진료상의 결정과 실천에 관한 앞으로의 기록이 된다. 2) 계획의 작성 각 문제에 대한 …
…