건강보험

○ 청구 : - 요양급여비용 청구 ㆍ건강보험법 제43조 제1항 및 제2항에 의거 요양기관의 요양급여비용 지급청구는 공단에 하고, 심사청구는 심사평가원에 함. ㆍ다만, 요양기관의 비용청구는 절차를 간소하게 하기 위하여 요양기관은 요양급여비용 청구서에 급여를 받은 자에 대한 요양급여비용명세서(붙임 서식 참조)를 첨부하여 심사평가원에 제출 - 검체검사 위탁검사비용의 청구 요양기관이 인체에서 채취한 가검물에 대한 검사(검체검사)를 다른 요양기관 또는 검사기관으로 의뢰하는 경우 ㆍ요양기관은 수탁기관의 요양기관기호 및 검사내역을 요양급여비명세서에 기재하여 청구하고, ㆍ수탁기관은 검체검사공급내역통보서를 수진자별로 작성하여 위탁기관별로 분철한후 EDI방식으로 해당 위탁기관 관할 심사평가원에 통보 ○ 심사 : 건강보험심사평가원에서 급여비 지급액 확정 요양급여비용 심사는 심사평가원에서 하고 그 결과를 공단 및 해당 요양기관에 각각 통보 - 요양급여비용 심사는 요양급여의 기준〔(건강보험법 제39조과 요양급여비용의 내역(건강보험법 제42조의 규정)〕에 적합한지를 심사 ○ 지급 : 공단 - 청구서접수내역 및 심사내역파일, 청구명세서 인계 인수 - 지급결정 ㆍ 공단은 심사평가원으로부터 요양급여비용 심사결과를 통보 받아 지급전 사전점검 후 요양급여비용지급통보서에 의거 요양기관 또는 공급자에게 해당 요양급여비용을 지급함. 다만 아래와 같은 공제내역은 차감(요양 급여비용지급통보서에 기재)하여 지급 . 소득세 및 주민세 .요양기관에 대한 미환수금, 심사조정으로 발생한 본인부담금환급금 등 공단 정산분 . 가지급 정산금액 . 요양기관의 위탁검사비용 . 채권압류금 - 요양급여비용의 송금 ㆍ 펌뱅킹 시스템〔공단과 거래은행간에 상호 연결된 전송망(VAN)〕을 통하여 요양급여비용 등 지급관련내역을 송ㆍ수신하여 입금예정일에 지급금액을 통보된 계좌에 입금.