축산폐수배출시설 및 처리시설의 비정상운영신고서

[별지 제29호 서식] (앞쪽)
축산폐수배출시설 및 처리시설의 비정상운영신고서
※ 뒤쪽의 신고안내를 읽고 작성하시기 바라며, □는 V표 합니다
신
고
인
①상 호
(명 칭)

②성 명
(대 표 자)

③주민등록번호

④주 소
(전화 : )
⑤사업장소재지
(전화 : )
⑥□ 허가번호
□ 신고번호
제 호
⑦축산폐수배출시설(축산폐수처리시설) 결함 및 고장발생(예정)일

⑧축산폐수배출시설(축산폐수처리시설) 변경 및 개선완료 예정일

⑨결함 및
고장내역
시설명
규모(용량)
수량
□결함 □고장내역

⑩개선계획

⑪오염물질
배출예상농도

⑫개선기간중오염
물질예상배출량
(㎥/일)

오수?분뇨 및 축산폐수의 처리에 관한 법률시행규칙 제58조제2항의 규정에 의하여 위와 같이 신고합니다.

년 월 일

신고인 (서명 또는 인)

시?도지사
시장?군수?구청장 귀하

구비서류 : 뒷쪽참조
51318-18611민 210mm×297mm
19…