지 방 세 심 사 청 구 서

[별지 제 35 호 서식] (84. 12. 31. 개정)
지 방 세 심 사 청 구 서

처 리 기 간
30일
신
청
인
① 성 명

② 주 소

③ 상 호

④ 전화번호

통
지
된

사
항
부 과 처 분
⑤ 세 목

⑥ 세 액

⑦ 처 분 청

⑧ 고지서수령일

이 의 신 청
(심사청구)
⑨ 신청(청구)서
제 출 일
( )
⑩ 결정서수령일
( )
⑪ 결 정 사 항
( )
⑫ 결 정 기 관
( )
⑬ 청 구 의 취 지
및 불 복 사 유

⑭ 증 빙 물 건 표 시
1) 이의신청(심사청구)결정서 사본 1부
2)

지방세법 제 58 조 제 3 항 및 동법 시행령 제 46 조 제 2 항의 규정에 의하여 별지와 같이 증빙서류를 첨부하여 심사의 청구를 합니다.

2012년 5월 30일

청 구 자 : ??

내무부장관(도지사) 귀하

구비서류
수 수 료

※ 도지사의 심사결정을 거친 후 내무부장관에게 다시 심사청구를 하는 경우에는 심사
결정사항을 ( )에 내서하여야 함.
2103-5A …(생략)