지 방 세 심 사 청 구 서

[별지 제35호 서식]

지 방 세 심 사 청 구 서
처리기간
70?80일
신 청 인

①성 명

②주 소 또 는
영 업 장 소

③상 호

④전 화 번 호

통
지
된
사
항
부 과
처 분
⑤세 목

⑥세 액

⑦처 분 청

⑧고지서수령일

이 의
신 청
(심 사
청 구)
⑨신청(청구)
제 출 일

⑩결 정 서
수 령 일

⑪결 정 사 항

⑫결 정 기 관

⑬청구의취지
및불복사유

⑭증빙물건
표 시
1) 이의신청(심사) 청구결정서 사본 1부
2)

지방세법 제58조 제3항 및 동법시행령 제46조 제2항의 규정에 의하여 별지와
같이 증빙서류를 첨부하여 심사의 청구를 합니다.

년 월 일

신청인 (서명 또는 인)

서울특별시장 ( 구청장) 귀하

구비서류

수 수 료

* 서울특별시장의 심사결정을 거친 후 내무부장관에게 다시 심사청구를 다시 심사청구를 하는
경우에는 심사결정사항을 ( )에 기입하여야 함.

2103-5A 210mm×297mm
81. 9. 10승인 (신문용지 54g/m2)