재학생입영〔취소,희망시기변경〕원서

[별지 103호 서식]

재학생입영〔취소,희망시기변경〕원서
처리기간
1일

※ 뒤쪽의 안내사항을 읽어보신 후 아래요령으로 작성하시기 바랍니다.
병역의무자
① 성 명

② 주민등록번호

③ 주 소

④ 연락처

⑤ 학적사항
학 교 명
학 과
학년
재학여부

입학 또는 편입학년도
년(전기, 후기)
졸업예정년도
년(전기, 후기)
학적변동 사유
학적변동 기간

년 월 일 ～ 년 월 일

년 월 일 ～ 년 월 일

년 월 일 ～ 년 월 일
⑥ 병역사항
징병검사를
받은 연도
징병검사를
받은 청
신체등위
역 종
(현역, 공익)
입영일자


급

⑦ 출원내용
※ 해당란만 기재
재학생입영원(희망시기)
년 분기 월
재학생입영원취소원(사유기재)

재학생입영희망시기 변경원(변경시기)
년 분기 월
⑧ 첨부서류

병역법시행령 제126조 규정에 의하여 위와 같이 재학생입영(취소, 희망시기변경)원서를 제출합니다.

년 월 일
신청인 : (서명 또는 인)
병역의무자와의 관계 :

지방병무청(사무소)장 귀하

수수료
□ 작성요령
없음

③ 주…