부조금청구서

직 인

부 조 금 청 구 서

귀 하

급
여
청
구
사
항
급여청구종목
해당란에 ○ 표
1. 주택재해
4. 분만보조금
2. 재해사망
5. 결혼축의금
3. 일반사망
6. 회갑축의금
급여사유발생일
년 월 일
장 소

회원과의 관 계

성 명

주민등록번호

우편번호

자 택 주 소

자 택
전화번호

회

원
소 속

회 원 번 호

분회전화번호

성 명

분회우편번호

주민등록번호

지급우체국명

본인은 위 기재사항 및 첨부된 제반서류에 허위 없음을 상약하고 부조금을 청구합니다.

2012년 8월 4일

청 구 인 : ?

위 사항은 사실과 상위 없음을 확인합니다.

분 회 장

※ 재해부조금을 제외한 일반복지부조금은 반드시 해당 시·도지부에 신청, 문의하시기
바랍니다.