도로점용 허가신청서

(서식 2)[별지 제23호 서식](개정 82.12.31 건설령 350)

도로점용 허가신청서
처리기간
15일
신
청
인
① 성 명

② 주 민 등 록 번 호

③ 주 소
동
구 가 번지 호
로
④ 점 용 의 구 분
일시점용, 계속점용, 차량진입로
⑤ 점 용 의 목 적

⑥ 점 용 의 장 소

⑦ 점 용 기 간

⑧ 공 작 물(시 설)의 구 조

⑨ 공 사 실 시 방 법

⑩ 공 사 시 기

⑪ 도 로 의 복 구 방 법

⑫ 도 로 의 종 류

⑬ 노 선 명

도로법 제40조 동법시행령 제24조의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다.
201 년 월 일
신청인 (서명 또는 인)
구청장(동장)귀하
구비서류
수 수 료
600원
1. 설계서 1부(점용 장소의 면적은 1/1,200의 평면도에 도로중심선에서의 좌우거리 및 위치를 표시할 것.)
※ 이 신청서는 무료로 배부합니다.

2809-4B 210㎜×297㎜
82.12.10승인 (신문용지 60g/㎡)