도로굴착승인 및 복구허가신청서

[별지 제2호 서식]
도로굴착승인 및 복구허가신청서
○ 신청자
- 기 관 명 :
- 주 소 :
- 전화번호 :
아래와 같이 도로를 굴착 및 복구코자 신청하오니 굴착승인 및 복구 허가하여 주시기 바랍니다.
○ 굴착 및 복구내역
노 선 명
굴 착 구 간
목 적
규 모
포 장 별
굴 착 폭(m)
연 장(m)
면 적(㎡)
비 고
아 스 팔 트 포 장 도 로
콘 크 리 트 포 장 도 로
보 도
경 계 브 럭 및 측 구
기 타
○ 복구업체 :
○ 공사기간 :
○ 구비서류

1) 위치도면(1/3,000현황도) 3부(단, 뒷골목 소규모공사는 위치약도 1부로 대체)

2) 굴착복구 설계도서 2부

3) 복구업체 면허증 사본 1부

4) 굴착복구 작업계획서 1부

5) 굴착기간 지하매설물도 1부(단, 뒷골목 소규모 공사시는 제외)

201 . . .
신청부서 (서명 또는 인)
구 청 장 귀하
서울특별시 도로굴착업무(승인,복구)지침
87.10. 4