개산환급금환급신청서(갑)

개산환급금환급신청서(갑)

[제11-2호 서식]
①신청자
주 소

②※신청번호
기관번호
일련번호

상 호 및 성 명

③ 신청일자
2012년 6월 11일
사업자등록번호

④※결정일자

수 출 사 항
개 산 환 급 금
※란
번호
⑤ H S
⑦ 신고번호
⑨ 금 액
(FOB＄)
관 세
관세방위세
계
⑥ 품 명
⑧ 면허일자
물 량
내 국 세
내 국 세
방 위 세
개산환급률
고 시 번 호

단위
1


2


3


4


지 급 은 행
합 계
( 란)

온라인구좌번호

정산환급기관

환급특례법 시행령 제19조 제1항 및 동 시행규칙
제11-5조의 규정에 의하여 개산환급을 신청하오니 지 급하여 주시기 바랍니다.
2012년 6월 11일
※
접수인

수 수 료
없 음
5-90-(2-1, 2)-민-(1)
1987. 10. 23. 승인
1. ※표시란은 세관(은행)기재란임.
2. 제출부수는 2부(세관<은행>보관 통계용)
인쇄용지(특급) 210㎜ × 297㎜
(34g/㎡ 1매, 60g/㎡ 1매)