[간호학]cerebral infarction case study

1. 간호사정

1) 건강상태의 사정

(1) 현 병력

가. 발병 시부터 중환자실 입실 전 까지의 경과
: 평소 혼자 산책할 정도로 independent gait 가능하던자로, 5/19 넘어지면서 머리를
책상에 부딪힌 후 confused mentality, dizziness 증세 보여 본원 ER 내원 후 Br-CT상
ICH Rt. F, acute SDH Lt. T확인되어 conservative Tx위해 adm.
(당시 GCS : E₄V₄M?〓14)
내원한지 1일 갑자기 어지러움, dysathria, disorientation, gait difficulty, epigastic pain, Rt. limb weakness 발생함.

나. 입실 후 현재까지의 경과

: headache, neck stiffness 호소하시며, 알아들을 수 없는 말 계속 함. (5/19-5/23까지
사정한 결과)
(2) 과거력 : HTN, Tbc
(3) 가족력 : 없음
(4) 현 건강상태
가. 활력징후 : 36.3℃ - 84회/분 - 20회/분 - 140/90mmHg
(5/19-5/23까지 계속 유지됨)
나. 의식 수준：의식 정도 : 혼수

다. 영양 상태 : 식욕 - 좋음 체중 - 변화 없음

라. 배설 : 배뇨 횟수 - 5~6회/day

배변 횟수 …(생략)

마. 피부 : 정상

바. 의사소통 : dysathria

사. 감각기능 : sensory response to pain(+)

아. 반사기능 : Babinski sign (-/-), Ankle clous(-/+), Hoffmann sign(-/+)

자. 운동 : 움직임이 제한적이나 침상 내에서 스스로 체위 변경 하는 등 어느 정도 움직일

차. 수면 : 수면시간 - 5~6hrs

카. 정서 : 자신의 현 병적 상태에 대해 우울해 하는 모습 보임

타. 인지/지각 : 지남력 없는 모습 가끔 보이나, 간혹 여기가 병원인 것, 보호자 알아봄.

파. 지지체계 : 모든 가족들이 매일 면회 오며, 환자에 대해 걱정하는 모습 보임.

(5) 중환자실 Flow sheet

2) 진단적 검사

-일반 생화학 검사

정상 기준치

A/G ratio

5.5

3.3

2.2

1.5

1.1

0.2

0.9

5.9

3.5

2.4

1.5

0.6

0.1

0.5

5.8~8.1g/dl

3.1~5.2g/dl

2.3~3.5g/dl

1.1~1.9

0.2~1.5mg/dl

0~0.5mg/dl

0.2~1.2mg/dl

-일반 혈액검사

정상 기준치

WBC count

RBC count

WBC diff. count

6.36

4.17

13.50

41.00

98.30

32.40

33.00

187.00