[간호학]모성간호학실습지침서양식

모 성 간 호 학
※ 건강사정도구 ※
【Antenatal period】
면담일시___________ 면담장소___________

A. 일반적 사항

성명__________ 생년월일(나이)_____________ 결혼기간__________
주소______________________________________________________________
종교__________ 직업___________
체온__________ 맥박___________호흡__________ 혈압__________

B. Health history

1. family history

1) 가까운 친척 중 임신과 출산에 영향하는 질병이 있습니까?

(당뇨병, 고혈압, 신장병, 혈관질환, 결핵, 심장병, 신경근육계 질환, 암, 임신합병증, 기형아 출산, 정신과적 질환 등)

2) 시댁과 친정 부모님의 건강상태(돌아가셨다면 돌아가신 이유?)

2. personal history
1) 개인적 특성
담배_______ 술________ 약물_______ 운동________ 휴식_______
2) 어릴 때 앓은 질병은?

3) 예방접종 상태(특히rubella를 포함)

4) 병원에 입원한 적이 있습니까?(있다면 언제? 왜?)

5) 수술경험(무슨 수술, 언제?)

6) 수혈 받은 경험이 있습니까?

7) 약물과민 반응, 음식 알러지 유무

8) 현재 앓고 있는 질환?(심장병, 당뇨병, 천식-)

3. Menstrual history

초…(생략)

4. Contraceptive history

E. 현재임신