[업무문서] 의료보험지역가입자주소변경신고서

결

재
담당자
팀 장
부 장
지사장

주 소
지역피보험자 ( ) 변경신청서
세대주

전 결

일 련 번 호

?? 주소변경 □, ??세대주변경
□

세
대
주
②의료보험증번 호
③성 명
④주민등록번호
⑤피보험자여부
세 대 전 체 □

① 별도세대구성 □

세 대 합 가 □

피보
비피보
⑥
주
소
우편번호( - )


전화번호 ( ) 휴대전화번호 ( )
피

보

험

자
⑦관계

⑧성 명
⑨주민등록번호
⑩변 경 일
(전 입 일)
비 고

부호






접 수 일

주 : 굵은 선으로 된 란은
작성하지 마시고, 작성
요령은 뒷쪽을 참고
하시기 바랍니다.
위와 같이 주소?세대주 변경을 신청합니다.
. . .
신 청 인 (서명 또는 인)

국민의료보험관리공단 지사장 귀하
의료보험증
발급매수

의료보험증
반납…